MachtigingsFormulier
Machtigingsforumlier voor automatische afschrijving.
Lid worden kan door het uitprinten en invullen van het machtigingsformulier en op te sturen naar;
Whiskyclub Groningen
t.a.v. Penningmeester
Langewijk 5
9619PK Froombosch
Ondergetekende verleent hierbij tot wederopzegging machtiging aan:
Whiskyclub Groningen
om jaarlijks van zijn/haar hier onder genoemde bankrekening contributie af te schrijven. Gegevens lid Voor- en achternaam : …………………………………………………………………………………….. Straat en huisnummer : ……………………………………………………………………………………. Postcode en woonplaats : ………………………………………………………………………………….. Telefoon mobiel / thuis : …………………………………………………………………………………... Emailadres : ……………………………………………………………………………………………….. Geboortedatum : (dag - maand - jaar) …… - ..…. - ………... Gegevens over de tenaamstelling van de Bankrekening / Girorekening * (alleen in te vullen indien gegevens tenaamstelling afwijken van gegevens deelnemer) Naam- en voorletters * : …………………………………………………………………………………… Straat en huisnummer * : …………………………………………………………………………………... Postcode en plaats * : ………………………………………………………………………………………. Bankrekening nummer : …………………………………………………………………………………… Plaats: ………………………………………………………….. Datum : ………………………………… Handtekening
.
